Hepatitis C. Prevención ocular en Bomberos.

Recuerdo una intervención en la que acudimos al rescate de un montañero que se había precipitado y presentaba una fractura abierta de fémur. Cuando recibes la llamada nadie te avisa de que esa persona está cubierta de sangre, o dicha información pasa desapercibida por la cadena de aviso del 112, y el EPi que uno se coloca es la ropa técnica, botas más el equipo de trabajo en altura. Son aproximadamente las 20:00h, y dada la época del año nuestro helicóptero ya está fuera de servicio dado que ya es prácticamente de noche, así que se trata de realizar una evacuación a pie a través de una zona escarpada.

Acudimos a las proximidades de la zona, hasta los límites de rodadura de nuestro BUP, iniciamos el ascenso, y en comunicación con el herido hicimos un rastreo hasta encontrarlo. El herido se encontraba a unos 200 m de la zona de evacuación, con un desnivel de unos 40 m, así que lo estabilizamos, lo aseguramos en nuestra camilla de evacuación y realizamos el descenso hasta entregarlo al SAMU, que se encontraba en la zona de reunión, junto a nuestro vehículo.

Durante las labores de estabilización del herido, su aseguramiento en la camilla y su evacuación, utilizamos guantes de vinilo para manipularlo, ya que como he dicho anteriormente, el herido estaba lleno de sangre. Al llegar a la zona de reunión y entregárselo al SAMU el médico le preguntó ¿Padece Vd. alguna enfermedad? y el herido, ya tranquilizado al verse evacuado, respondió: Sí, hepatitis C. A pesar de que se trata de una cuestión rutinaria, ninguno de nosotros cayó en hacerle esa pregunta durante nuestras labores de rescate, centrándonos en contener la hemorragia y evacuarlo con seguridad (muy posiblemente nuestro Equipo de Rescate Helitransportado sí lo hubiera hecho)…

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Acto y seguido, ya que nuestra ropa y equipos de altura habían quedado bastante manchados de sangre, le pregunté al médico: ¿Existe algún riesgo de contagio con la sangre que ha salpicado nuestros equipos? A lo que él nos respondió: “NO. Tened en cuenta que la sangre ya está seca y no existe riesgo”.

Pues bien, ante la elocuencia de su afirmación regresamos al parque, lavamos nuestra ropa en las lavadoras y nos dispusimos a lavar nuestros EPIs de altura en una bañera de lavado que tenemos. El proceso consistía en proyectar agua a chorro con unas mangueras y lanzas tipo riego y facilitar el proceso con unos cepillos de púas de plástico.

No estando yo del todo seguro de que no existiese riesgo de contagio por VHC a través de las mucosas de los ojos me coloqué el casco forestal (F2) y las gafas, a lo que mis propios compañeros respondieron con un “qué exagerado que eres”…

Pues bien, y aquí es dónde quería yo llegar. Resulta que unos investigadores americanos  de la Facultad de Medicina de Yale publicaron un estudio en la revista Journal of Infectious Diseases (23-11-13) para determinar la duración de la infectividad del VHC en los fómites, es decir, los objetos carentes de vida que son capaces de transportar organismos infecciosos tales como bacterias, virus, hongos o parásitos de un individuo a otro. Así, un EPI contaminado se puede considerar un “fómite”.

Estos investigadores obtuvieron los siguientes resultados con restos de sangre sobre fómites:

1. A temperaturas entre 4º y 22º el virus sobrevive en el exterior durante, el menos, 6 semanas.
2. A temperaturas mayores, entorno a los 37º es capaz de sobrevivir hasta 7 días.
3. El VHC pierde capacidad infecciosa más rápidamente durante las primeras dos semanas, luego se estabiliza y va perdiendo su capacidad de infectar de forma más lenta.
4. El virus dispone de una membrana exterior grasa, lo que aumenta considerablemente su resistencia a la deshidratación interna, y, por tanto, el virus RNA que contiene permanece en un medio acuoso y seguro por más tiempo.

Por otro lado, los estudios de detección de salpicaduras de microgotas de sangre en los ojos por parte de cirujanos muestran que sólo el 8% de ellos son capaces de detectar la salpicadura. Es decir, que el 92% de las salpicaduras resultaban ser indetectables (Marasco et al., 1998). Además, este estudio determina que sólo son visibles en el 16% de los casos, por lo que es posible que otro compañero sea incapaz de detectarlas en nuestros ojos. Por ello todos los cirujanos y el personal adjunto deben usar protección ocular. Además, se ha comprobado que la incidencia de salpicaduras oculares durante los procedimientos quirúrgicos es del 79% en procedimientos vasculares y del 45% en otro tipo de operaciones (Davies et al., 2007), por lo que siempre que estén implicados vasos sanguíneos aumenta el riesgo de salpicadura.

Teniendo en cuenta estas premisas, es decir, la alta incidencia cuando existen hemorragias vasculares, y que quizá no seamos capaces de detectar las salpicaduras en los ojos, ni nuestros compañeros tampoco, resulta que además diversos estudios demuestran que aunque el VHC tiene una incidencia baja de transmisión vía ocular, ocurrir ocurre (Hosoglu et al., 2003; Sartori et al., 1993). El propio INSH recomienda EPI de protección ocular frente al riesgo de contagio por VHC en su Ficha sobre Virus de la Hepatitis C (DB-V-H.C-14)

Aunque es también una vía poco frecuente de contagio, otros virus pueden penetrar por esa vía, y está bien documentada la transmisión de VIH (Sida) a través de salpicaduras de sangre a la conjuntiva, por lo que ese riesgo también existe para otros patógenos nada deseables.

Si resumimos lo que hemos visto:

1. El VHC es capaz de sobrevivir en nuestros EPIs durante días e incluso semanas.
2. La mayoría de las salpicaduras oculares pasan desapercibidas para nosotros.
3. Se han reportado y tratado infecciones de VHC vía ocular, así como de otros patógenos.

Medidas de prevención

Esta modesta revisión muestra que no debemos menospreciar esta vía de contagio, y que se debería considerar la introducción en nuestros procedimientos la correspondiente protección ocular durante las intervenciones con víctimas que presenten hemorragias, así como mantener dicha protección durante las labores de descontaminación de los EPIs. De esta manera, cualquier procedimiento debería contar con, al menos:

• Guantes de protección
• EPIs desechables siempre que sea posible (trajes biológicos)
• Protección ocular (tanto en la intervención como en el tratamiento de EPIs contaminados).
• Descontaminación de EPIs
• Medidas de higiene y aseo personal

Descontaminación

• La ropa se lavará en un centro de descontaminación (lavado), propio o externo (por regla general, nunca en casa).
• El agua que usaremos será fría (con agua caliente las manchas de sangre penetran más en el tejido).
• Para eliminar las manchas de sangre se recomienda remojar  y lavar con agua fría proyectada (lanza tipo riego)para retirar lo máximo posible. Una vez retirada la mayor cantidad de sangre posible por este método, se impregnarán las manchas con jabón líquido y se dejarán reposar 15 minutos. Por último realizamos un enjuague con cepillado de las prendas. (recordemos la protección de manos y ojos durante este proceso).
• Una vez que nuestros EPIs estén limpios de sangre y secos, las posibilidades de contagio por VHC son prácticamente nulas. No obstante, si queremos desinfectar algún equipo o prenda:
  • Utilizaremos una disolución al 10% de lejía durante, al menos, 1 minuto. La lejía es el agente desinfectante más efectivo con VHC.
  • Si no podemos utilizar lejía debido a la incompatibilidad con la prenda o EPI, usaremos un agente descontaminante específico a base de etanol al 70%, glutaraldehido al 2%, o formaldehido.

Bibliografía

Cummings, C. E. (2013, November). Splash and non-intact skin bloodborne pathogen exposure risk factors in the Philadelphia fire department. In 141st APHA Annual Meeting (November 2-November 6, 2013). APHA.

Davies, C. G., Khan, M. N., Ghauri, A. S. K., & Ranaboldo, C. J. (2007). Blood and body fluid splashes during surgery–the need for eye protection and masks. The Annals of The Royal College of Surgeons of England, 89(8), 770-772.

Hosoglu, S., Celen, M. K., Akalin, S., Geyik, M. F., Soyoral, Y., & Kara, I. H. (2003). Transmission of hepatitis C by blood splash into conjunctiva in a nurse. American journal of infection control, 31(8), 502-504.

Marasco, S., & Woods, S. (1998). The risk of eye splash injuries in surgery. ANZ Journal of Surgery, 68(11), 785-787.

Sartori, M., Terra, G. L., Aglietta, M., Manzin, A., Navino, C., & Verzetti, G. (1993). Transmission of hepatitis C via blood splash into conjunctiva. Scandinavian journal of infectious diseases, 25(2), 270-271.